2011. Artículo para la Mesa de Clínica de las XXIV Jornadas Nacionales de la Asociación Española de Terapia Gestalt.

TERMINOLOGÍA OBSESIVA

Existe cierta confusión en la utilización de los términos que hacen referencia a los diferentes fenómenos llamados obsesivos. Para aclararla diferenciaremos cuatro entidades : - síntomas obsesivos - trastorno obsesivo-compulsivo, TOC (o neurosis obsesiva) - personalidad obsesiva (o rasgos obsesivos de personalidad) - trastorno de personalidad obsesivo (o trastorno anancástico de la personalidad según el CIE-10, o trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad según el DSM-IV) A continuación puntualizaremos algunas cuestiones. Desde una perspectiva psicodiagnóstica, la personalidad obsesiva no llega al grado de psicopatología, por lo que ha de considerarse normal desde un punto de vista meramente clínico, teniendo en cuenta incluso lo reforzados que han estado estos rasgos considerados como virtuosos en muchas culturas. Desde una óptica menos atomizada entre lo sano y lo enfermo, como aportó la visión humanista de la psicología, habría que decir que en la personalidad obsesiva “ocurre algo”, como detallaremos más adelante, algo con lo que se puede vivir adaptado sin excesivos problemas. Para el diagnóstico del TOC, los síntomas obsesivos básicos son las obsesiones y las compulsiones, de modo que la presencia de alguno de ellos (o ambos) es indispensable. Según diversos estudios, se presentan conjuntamente en el 70-90% de los pacientes diagnosticados, hallándose sólo obsesiones en el 25-30% y sólo compulsiones en el 6-20%. Y ni obsesiones ni compulsiones son necesarias para el diagnóstico de trastorno obsesivo de la personalidad, aunque puedan coexistir. Fuera de las cuatro variantes citadas, hay rasgos obsesivos considerados totalmente normales y generalizados en la población, tales como las supersticiones moderadas o los amuletos (para que toque la lotería o gane el equipo de fútbol favorito), esas “manías” que nos deja más tranquilos realizar aunque no tengan sentido aparente, una canción o una idea que no conseguimos sacarnos de la cabeza, esos perfeccionismos cotidianos que nos impiden avanzar en una tarea, una excesiva presencia de rituales y costumbres en la vida a costa de la creatividad, etc.

OBSESIONES: DEFINICIÓN Y DIFERENCIACIÓN FRENTE A OTRAS ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

En 1877 Westphal propuso una definición que cuenta aún con una importante vigencia: “ideas parásitas, las cuales, permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen el juego normal de las ideas, y son, siempre, reconocidas por el propio enfermo como anormales, extrañas a su yo”. Según la CIE-10, las obsesiones son pensamientos reiterados y repetitivos reconocidos como propios por el sujeto y que son objeto de resistencia por generar displacer, salvo por el alivio de la ansiedad que suponen. Las obsesiones más habituales son pensamientos de contaminación, dudas, necesidad de orden, e ideas acerca de impulsos agresivos, irreverentes o sexuales. Las obsesiones son egodistónicas, es decir, incompatibles y rechazadas por el sujeto según el concepto que tiene de sí mismo (en cuanto a sus ideas, actos, o valores, es decir, en cuanto a lo que cree ser y espera de sí). Comparando diferentes alteraciones del contenido del pensamiento tales como obsesión, idea sobrevalorada, delirio y pensamiento impuesto (fenómenos psicóticos estos dos últimos), la obsesión y el pensamiento impuesto se viven por el sujeto como involuntarios, que interrumpen el flujo del pensamiento y, por ello, son rechazados, frente a la idea sobrevalorada y el delirio, que se experimentan como ideas voluntarias, integradas en el sentido del flujo del pensamiento (el delirio no siempre) y, por tanto, aceptadas. Las obsesiones son absurdas para el paciente frente a las ideas sobrevaloradas y los delirios, que le resultan razonables. El pensamiento impuesto, en este sentido, se muestra variable. En términos generales, el obsesivo (neurótico) lucha contra estas ideas mientras que el psicótico se identifica plenamente con ellas. Supone un uso vulgarmente frecuente aunque clínicamente incorrecto (hasta en ámbitos profesionales) confundir obsesiones con ideas sobrevaloradas, ideas fijas, o ideas referidas a impulsos. Las ideas sobrevaloradas conllevan una gran carga afectiva consciente y encajan en la biografía del sujeto; son ideas, pues, que sobrevaloran algo, pudiendo estar relacionadas con política, religión, filosofía, cultura, valores, etc. Revisten una fuerte intensidad y son también entidades clínicas que, en el peor de los casos, podrían llegar a ideas deliroides. Las obsesiones son vividas como involuntarias al pensamiento, frente a cualquier otro tipo de ideas recurrentes, ya sean desagradables (preocupaciones intensas) o agradables (adicciones o dependencias). No es conceptualmente correcto, pues, hablar de estar obsesionado por la religión, el fútbol, la persona amada, el trabajo, la comida o las drogas. Que en una drogodependencia o una anorexia haya un pensamiento constante sobre la droga o la comida respectivamente, incluso una ambivalencia en cuanto al deseo o al rechazo del acto impulsivo y sus consecuencias, no significa que sea vivido como extraño y ajeno al pensamiento y al concepto de sí mismo. Matizando entre obsesión y pensamiento impuesto (psicótico), en la primera el sujeto considera que la idea le es propia, aunque le resulte incontrolable y egodistónica, sin embargo, en el segundo caso no se vive como propia, sino introducida en la mente por una entidad extraña (otra persona con poderes extraordinarios, un extraterrestre, etc.)

COMPULSIONES: DEFINICIÓN Y DIFERENCIACIÓN

Diferenciaremos ahora compulsiones de impulsiones y de impulsos (o actos impulsivos). Las impulsiones aparecen sobretodo en trastornos neurológicos, suponen una patología motora endógena, automática e incoercible (irreprimible), carecen de elaboración mental y de la vivencia de compulsión. Los impulsos entendidos como patología, por su parte, suponen el fracaso a la hora de resistirse a realizar un acto que resulta a la vez tentador y dañino para el propio sujeto o para otros. Se produce una tensión creciente antes de su realización y, tras ella, una sensación de liberación, placer o gratificación. En los manuales psicodiagnósticos, los trastornos del control de impulsos agrupan como en un cajón de sastre explosiones violentas, cleptomanía, piromanía, juego patológico, tricotilomanía, etc. Se sigue investigando la relación de los impulsos con las compulsiones obsesivas, los trastornos alimentarios o síntomas de algunos trastornos del estado de ánimo. Las compulsiones son actos comportamentales (lavado de manos, orden, comprobación, tocar repetidamente algo, precisión, meticulosidad…) o mentales (contar, repetir frases en silencio, rezar…) que el sujeto se ve obligado a realizar para neutralizar o aminorar los temidos efectos de una idea obsesiva. Compulsiones e impulsos se muestran más relacionados entre sí, de hecho, en el DSM-IV se definen las obsesiones en cuatro sentidos: ”ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente…” En este mismo manual, en el capítulo dedicado a los trastornos del control de los impulsos, se añade al propio título “…no clasificados en otros apartados”, aunque cuando detalla varios diagnósticos diferentes que presentan impulsos no menciona las compulsiones. Hemos de entender por tanto, de manera poco detallada, que las compulsiones son impulsos, aunque la diferencia principal que algunos autores proponen es que en las compulsiones el único placer experimentado es el del alivio de la ansiedad que genera una idea tormentosa, no suponiendo ese acto una vivencia de placer en sí mismo, mientras que en los impulsos hay un placer añadido en el propio acto (destrozar un mueble, quemar un monte, conducir a velocidad temeraria, arrancarse cabellos o granos, etc.) En la vivencia del paciente, antes de la realización de estos actos impulsivos no aparece una idea temerosa que dichos actos pretenden mitigar, sólo una activación física, una tentadora tendencia incontrolable al placer de realizar dicho impulso.

OTRAS MATIZACIONES SOBRE LA DIFERENCIA ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES

¿Cómo diferenciar una idea obsesiva de una compulsión de tipo mental si ambas son ideas? La obsesión es la idea temerosa y la compulsión es la idea referida a neutralizar el temor. En ocasiones, sin embargo, la diferencia no es tan clara. Hay compulsiones cuya relación con la obsesión que pretenden anular guarda bastante lógica, aunque su intensidad sea desproporcionada (y deba serlo para un adecuado diagnóstico). Por ejemplo, lavarse frecuentemente las manos tiene relación con no contaminarse. Incluso de forma más lejana, está asociado tocar la puerta de casa repetidamente mientras se reza o se cuenta para que no entre un ladrón. Pero hay otras cuyo hilo conductor ha desaparecido de la conciencia y ya sólo guardan un sentido personal inconsciente, como ordenar meticulosamente las cosas de la mesa y mantenerse alarmadamente vigilante a cualquier desorden para que un ser querido no tenga un accidente de viaje; o dar tres vueltas a la derecha de 360 grados para ser seleccionado tras una entrevista de trabajo. Si la vivencia del sujeto es meramente la apremiante idea de tener que poner las cosas en orden (y hacerlo) sin relación con ningún temor concreto del que él tenga conciencia, no estaríamos ante ideas obsesivas, sino únicamente ante compulsiones de tipo mental (y posteriormente comportamentales), siendo necesario explorar la idea subyacente a la que sirven esas compulsiones y de la que ya no hay consciencia.

PERSONALIDAD OBSESIVA Y TRASTORNO ANANCÁSTICO DE LA PERSONALIDAD

Teniendo en cuenta la etimología de los conceptos, consideramos más acertado denominar al trastorno de la personalidad que nos ocupa anancástico, como hace la CIE-10 y no obsesivo-compulsivo, como en el DSM-IV. Anankos significa obligatorio, haciendo referencia al intenso sentido del deber típico de esta personalidad. Obsidere, sin embargo, como ya hemos citado, significa asedio, apuntando más bien a la aparición de ideas invasivas, pero para el diagnóstico del trastorno de la personalidad no son necesarias obsesiones ni compulsiones, aunque puedan darse. Comparando rasgos de personalidad y trastorno de la personalidad, se trata fundamentalmente de una diferencia en intensidad. “Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.” Analicemos las características de la personalidad obsesiva junto con los criterios del trastorno de personalidad según el CIE-10 y el DSM-IV. Ambas clasificaciones hacen referencia similar a: - preocupación excesiva por los detalles (meticulosidad), la organización (listas, orden, horarios) y las normas (reglas) - perfeccionismo que interfiere con la eficacia práctica - dedicación al trabajo (productividad, rendimiento) antes que a las actividades placenteras, el ocio y las amistades - rigidez y obstinación - insistencia en que los demás se sometan a las propias rutinas y modos de hacer las cosas, resistiéndose a delegar y a dejar hacer a los demás - excesiva rectitud, terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores La CIE-10 establece de forma particular los siguientes criterios que no constan en el DSM-IV: - indecisión, dudas y precauciones excesivas - pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones - irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos Por su parte, el DSM-IV especifica unilateralmente: - incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental - estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras Además de todas las citadas y siempre en una intensidad algo menor pero marcada, podríamos añadir como rasgos característicos de una personalidad obsesiva (no de un trastorno de personalidad) los siguientes: - excesivo cuidado del aseo, peinado, vestuario, etc. - discreción, postura extremadamente clásica y convencional - seriedad, corrección, formalidad y respeto, pero frialdad y distancia en el trato - excesiva responsabilidad, culpa y temor a equivocarse - pesimismo - dificultad para adaptarse a situaciones nuevas e hiperadaptación social a lo ya conocido - tendencia hipercrítica y alto nivel de exigencia consigo mismo y con los demás - tendencia a pensamientos y análisis exhaustivos. La personalidad obsesiva podría describirse como hiper-mental frente a lo emocional, ya que probablemente la principal cualidad de la mente es comprender, controlar y clasificar. Para ello, el sujeto busca dominar todos los factores que puedan generar cambios en el “programa establecido” o, directamente, evita los cambios, ya sea a nivel mental o de costumbres, y aminorando riesgos en cuanto a la pérdida de control. Se busca lo perfecto (y por ello definitivo) como un modo de desechar la necesidad de cambios (perfeccionismo, normatividad y rechazo a lo diferente). La excesiva tensión del sentido del deber supone, para sí mismo y para los otros, una fuerte exigencia, culpa y acusación, lo que genera duda, indecisión e inseguridad, temor a equivocarse, tensión frente a los impulsos agresivos y sexuales, etc. La búsqueda (y fantasía) de control y seguridad está asociada a la actitud de no desprendimiento. La tendencia a la depresión sería una consecuencia a la larga de esta posición excesivamente inhibida, rígida, carente de emocionalidad y creatividad.